マンハッタンのミッドタウンで今月4日に発生した医療保険会社ユナイテッド・ヘルスケアのCEOに対する殺人事件は、事実上米国の医療制度に対する疑惑を深め、請求拒否や遅れの実態が注目されるようになっている。請求を拒否されたアメリカ人がネット上で怒りを表明するケースが増えているからである。そして、幾つかの調査では、拒否される個人は、患者の人種や民族、教育、所得水準、求めている治療の種類によって異なる可能性があるものの、年間所得が低い患者ほど拒否される可能性も高くなるという。
医療費負担適正化法で補われるべきサービスの一部である予防医療の分野における患者の人口統計と請求拒否の関係を調査したトロント大学の教授兼研究者であるアレックス・ホーグランドと彼のチームは、1世帯当たり年間3万ドル以下の収入の患者は、最高所得グループよりも予防医療の請求が拒否される可能性が43％高いことを発見した。アジア系、ヒスパニック系、非ヒスパニック系黒人患者への拒否率は、非ヒスパニック系白人患者のほぼ 2 倍であった。そして、うつ病検査、糖尿病検査、避妊薬の投与が最も頻繁に拒否された。彼らは、疎外されたグループに対する請求額が高額であることも発見した。 ホーグランドの調査結果がすべての種類の請求に当てはまるかどうかを確認するにはさらなる調査が必要であるが、彼の研究は、米国で健康の公平性を推進するには、現在のアプローチを再評価し、その過程で患者に権限を与える必要があることを示している。
個人的な経験を語る人々が増えている中で、医師やその他の医療提供者への調査によると、毎年、医療保険会社は何千万もの患者の医療費払い戻し請求を拒否しており、その拒否件数は増加している。同様の調査によると、保険会社は医師が治療を行う前に承認を得るよう要求する傾向が強まっており、患者治療の遅れを引き起こしており、米国医師会はこれを「壊滅的」であると見ている。国民の怒りが高まる中で、2024年だけで10州はこうした慣行を制限しようとする法律を可決したが、医療保険会社は保険適用の拒否や「事前承認」の要件を擁護している。これらの法的措置は、コスト上昇を抑制するためのものであり、その方法は連邦および州の規制に準拠していると彼らは主張している。最も苛立たしいのは、医療保険会社がしばしば説明なしに行動し、根拠がほとんどない拒否通知を送っていることである。拒否に対する消費者の異議申し立てを支援する患者擁護団体のプログラムを運営するニューヨークのコミュニティサービス協会の副会長エリザベス・ベンジャミンは、「患者は『医学的に必要ではない』という不可解なメッセージを受け取るが、それ以外の説明はない。これはすべて大きな秘密なので、人々は怒っています。非常に根深い問題で、ケアを拒否して金儲けをする巨大企業を信頼するのは、社会として不公平です。これは人々が非常に怒っている理由です」と語った。
少なくとも一部の州のデータは大きな増加を示している。メリーランド州では、規制当局は、規制対象の保険会社が拒否した請求件数が2019年以来40％近く増加したと報告している。昨年、同州の消費者は、拒否に対して11,466件の異議申し立てを行った。同州司法長官事務所の統計は、拒否に対して異議申し立てがあった場合、消費者が勝訴する割合は約50％であるという。大多数の医師やその他の医療提供者は、保険会社がより多くの請求を拒否し、より多くの事前承認要件を課していると報告している。たとえば、エクスペリアン・ヘルスが 2024 年に実施した調査では、医療提供者の 73％ は「請求拒否が増加している」と回答した。米国医師会の調査でも同様に、過去 5 年間で治療の事前承認要求の拒否が増加していると回答した医師が 4 分の 3 近くに上った。患者の体験を研究し、慢性疾患の子供たちを治療するインディアナ大学医学部の准教授ウィリアム・ベネットは、「私が目にする最も一般的な感情は、フラストレーションと無力感です。患者は医師と関係があります。医師は患者を知っており、医師は患者の病気の専門家です。そして、説明されない何らかの理由で、推奨された治療が拒否されるのです」と述べた。
要するに、ここ最近の複数の調査は、低所得者および有色人種の少数派が払い戻し請求拒否に直面する割合が高いこと、医療保険会社は治療前の承認を得るよう求めるため、治療が遅れるようになっていること、患者の治療を優先するより、金儲けが優先されていること、明白な理由なく、治療が拒否される実態があることを示している。ユナイテッド・ヘルスケアのCEOブライアン・トンプソンに対する殺害容疑で先週逮捕された26歳のルイジ・マンジョーネの主張は、ある程度正しいことを示唆しているが、彼はこの特殊な業界に対する間違った抗議方法を選択した。ニューヨークの大陪審は、今週中に容疑者を起訴する可能性がある。また、彼は現在ペンシルバニア州の刑務所に収監されているが、殺人はマンハッタンで行われたため、ニューヨーク州の地方検事に引き渡される可能性がある。同州の知事キャシー・ホーコォーは、マンジョーネが起訴され次第、ニューヨークへの引き渡し令状を発行する予定であると述べている。